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基于分级诊疗视角下的县域医共体构建初探
来源 Source：昆明麦肯企业管理咨询有限公司 日期 Date：2018-07-04 点击 Hits：3628
基于分级诊疗视角下的县域医共体构建初探
浙江省余姚市卫生和计划生育局，浙江余姚３１５４００
摘要：文章分析了县域医共体构建过程中存在的主要问题，提出了构建对策和具体路径，并就医共体可持续发展
提出建议。
关键词：分级诊疗；县域医共体；构建对策
文献标识码：Ａ 中图分类号：Ｒ１９７．３ 文章编号：１００５－５９１６（２０１８）０１－００２２－０３
我国新医改的总体目标是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务［１］。而实现这一目标的关键路径是通过实施分级诊疗制度，组建县域医疗服务共同体（以下简称“医共体”），推进医疗资源整合共享，提供覆盖全生命周期的健康服务能力全面提升，形成服务、利益、责任、管理、发展共同体，加快构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。
１ 县域医共体构建过程中存在的问题
１．１ 内部运行体制缺乏同一性缺乏经济利益同一体做支撑的联合，医共体就是虚构的，这是社会主义政治经济学最简单的道理［２］。由于区域内医疗机构财政来源和各自行政归属不同，受到不同层级约束，加上有部分外在阻力的存在，造成各医疗机构在管理体制、运行机制和工作目标上存在明显差异，各医疗机构管理者关注自己的利益增长与发展，使得区域医疗服务实现统一管理的难度增大，不利于各医疗机构可持续发展，无法实现为群众提供更优质的医疗卫生服务。
１．２ 配套政策支撑缺乏协同性一是没有稳定的财政投入机制。对医共体来说，能否持续健康发展，还需各级财政的主动参与和投入。按照公立医院改革的要求，地方政府要加大对基层医疗卫生机构综合改革的投入，多渠道化解基层医疗卫生机构的历史债务。如果筹资机制不完善，医共体就会出现运行效率低下甚至解体的可能。二是没有完善的医保支持政策。医保制度与医保支付方式对居民就医习惯、医疗卫生服务体系建设有着非常显著的影响［３］。目前，区域内医疗机构医疗保险的付费方式不同，以总额预付为基础、多种付费方式并存，不利于最
有效地使用医保资金，对于分级诊疗协作也没有明确的制度支持，引导居民形成合理就医习惯的杠杆作用有待进一步发挥。三是没有有效的激励机制。公立医疗机构作为事业单位的特有属性，决定了其分配实行的是绩效工资总量核定制度，一定程度上造成了医务人员的工作惰性。而公立医院薪酬制度改革虽已启动，但面临着诸多不确定因素，如何有效调动医务人员的工作积极性依旧面临挑战。
１．３ 医疗品质管控缺乏一致性医共体内不同医疗机构存在医疗水平、人力资源、管理水平、服务水平以及经济水平发展不均的问题。县级医院与乡镇（街道）卫生院在业务流程和医护人员的工作习惯上都存在很多差异［４］。因此，医共体内不同医疗机构的业务整合尚需一定的时日，不同级别医疗机构间的检验结果互认也存在一定的困难。此外，因各医疗机构功能定位和级别不同，尚未形成统一水平的医疗操作规程和医疗质量标准，造成上下级医疗机构间的基础医疗质量存在明显差距，医疗同质化水平亟待深化。
１．４ 区域卫生信息缺乏关联性目前区域卫生信息平台条块现象明显，严重影响数据信息在分级诊疗中的集中与利用。各级区域卫生信息平台采用不同的信息整合方式和信息整合技术，数据信息集成难度大，由此产生数据质量、数据共享、分析功能较差等问题。在推行分级诊疗的背景下，平台之间的互联互通是实现资源共享的前提，但目前同级平台之间接入不够，部分上下级医疗机构未实现对接，导致基于平台实现的数据共享、统计、分析功能情况较差。
２ 县域医共体的构建对策
２．１ 县域医共体的构成模式和目标要求县域医共体以几家县级医院分别为牵头单位，联合其他县级医院及乡镇（街道）卫生院，组建若干个医共体（最多不超过４个），实现医院—基层医疗卫生机构一体化运作，形成医共体内纵向合作、医共体间横向互补和竞争的高效运行机制。医共体各成员单位机构性质、人员编制性质、基本功能定位、财政补偿政策、政府投入方式、财务独立核算主体可以不变。医共体实行两级管理。在县级管理层面，成立县域医共体管理委员会，负责医共体总体发展规划、重大项目实施、财政投入、运营发展等的组织领导和指导协调工作。在医共体管理层面，成立由牵头医院院长任理事长、各成员单位主要负责人等共同组成的理事会，作为医共体的决策机构，负责医共体的发展规划制定、资源调配、人员培养、财务预（决）算、收益分配等重大事项的决策管理。理事会下设办公室，并实体化运作，承担医共体的日常事务管理［５］。建立县域医共体的目标要求是整合县域内医疗卫生资源，实施集团化运营管理，着力完善县级医院、乡镇（街道）卫生院的组织管理模式、运行机制和激励约束机制，形成医院与基层结合、医疗与医保结合、医疗与预防结合的医疗服务新模式，为群众提供从预防、质量、康复和医养等连续、协调、优质的医疗卫生服务，最终实现医改三个重点指标即住院县域内就诊率９０％、门诊基层就诊率６５％、向下转诊人数同比增长率１０％以上的目标。医共体内强调合作，突出共赢，寻求长期共同发展利益［６］。
２．２ 县域医共体的构建路径
２．２．１ 促进医疗资源均衡化。县域医共体牵头医院要持续深化与城市三甲医院的合作，积极培育自身优势学科，提升自身综合服务能力，落实“大病不出县”守门人职责。同时，为每个基层成员单位配置一个医疗团队，明确固定帮扶时间，并与基层医疗卫生机构联建特色专科。通过下派业务骨干到成员单位挂职副院长或科主任职务，以及运用新媒体创新“县级医院＋乡镇卫生院＋村卫生室”的在线指导帮带机制等措施提升基层医疗服务能力。
２．２．２ 促进品质管控均衡化。在临床检验中心、医学影像、心电图会诊等县域资源共享中心的基础上，鼓励牵头医院建立消毒供应、后勤服务等资源共享次中心，提高卫生资源利用效率。依托牵头医院制定统一的质量评价标准，落实医疗质量检查和培训，提高诊疗服务同质化水平。打通牵头医院和基层成员单位的双向转诊渠道，建立下转激励机制，真正做到“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗。
２．２．３ 促进健康管理均衡化。组建以家庭医生为核心、专科医师提供技术支持的签约服务团队，推进家庭医生签约服务，负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。组建社区健康管理团队，推进对高血压、糖尿病等慢性病防、治、管整体融合发展，实现慢病、常见病在基层就诊的比例逐年提高。同时，探索将疾病预防控制、妇幼保健等公共卫生服务资源下沉到各医共体，与家庭医生服务团队紧密协作，强化预防为主、防治结合。
２．２．４ 促进财政投入均衡化。在保持医共体内各医疗卫生机构的财政补偿政策按各自的补助机制不变的前提下，落实对公立医院的６项投入责任。同时，逐步偿还和化解医共体成员单位现有债务。根据医共体建设需要，设立专项补助资金支持优质医疗资源下沉，加强基层现有在职医务人员学历提升、进修、培训、培养，强化区域卫生信息平台建设。探索建立专项补助与付费购买相结合、资金补偿与服务绩效相挂钩的基层医疗卫生机构补偿新机制。
２．２．５ 推行医保管理一体化。进一步提高通过双向转诊患者就医报销比例，引导建立分级诊疗就医秩序。根据医共体内医疗机构上年度人头费用指标，综合上年实际发生数、同类同级别医疗机构平均水平、统筹基金收入等因素确定医保年度付费指标，分别打包给各医共体，超支分担、结余分享，结余分享资金经考核后由医共体留用。在医保总额预付的基础上，针对不同医疗服务特点，逐步推进医保支付方式分类改革，促进医共体主动控制医疗服务成本，切实减轻群众就医负担。
２．２．６ 推行人员管理一体化。创新人才流动机制，落实编制备案制管理，所有卫技人员由医共体统一招聘、统一培训、统一使用、统一管理，优先满足基层医疗机构岗位需求。牵头医院可根据工作需要对基层医疗机构医务人员在同一医共体成员单位间进行合理调配，发挥人力资源的最大效能。牵头医院设置一定比例流动送医岗位，用于派驻到各成员单位开展帮扶工作；成员单位设置一定比例的流动送培岗位，用于派送到牵头医院进修和轮训。医共体依法行使内部人事管理、机构和岗位设置、薪酬分配等自主权。
２．２．７ 推行经济管理一体化。建立医共体内“科室联建”机制，产生的增量收益各方合理分配。按照“带量采购、以量换价、成交确认”原则产生的药品实际采购价格低于药品实际销售价格的差额部分，由医共体按季度上缴财政专户，每季度由财政全额返回医共体后允许再分配。按照上级人社部门统一部署，开展公立医院薪酬制度改革。
２．２．８ 推行卫生信息一体化。强化健康信息基础设施建设，建设区域共享型卫生信息化平台，实现院前预防、院中诊疗、院间转诊、院后康复的全程连续闭环的医疗健康服务。利用信息系统推动医疗服务流程再造。发挥远程会诊中心和“云诊室”等远程医疗作用，依托牵头医院医疗资源为患者提供病情分析、疾病诊断、诊疗方案确定等服务。以高血压、糖尿病等常见慢中国农村卫生事业管理２０１８年１月第３８卷第１期 ２３性病为切入点，推广“互联网＋慢病管理”模式。
３ 县域医共体的发展建议
３．１ 坚持政府主导，健全医共体配套政策县域医共体的健康发展离不开政府主导。政府应把医共体的建设纳入深化公立医院改革的大格局、大系统中统筹考虑，在成功组建医共体后，进一步完善管理体制和治理机制，建立一套体现各方利益诉求、能够形成参与激励的支撑“机制”［７］，为实现区域内的整体规划和统筹管理奠定制度基础。同时，需要政府相关职能部门出台配套政策保障，财政、物价、人事、医保等多方联动。落实医保配套政策支持。以总额预付为前提，稳妥推进医保支付改革，阶梯式设置医共体内不同医疗机构的住院起付标准和报销比例，真正发挥医保政策经济杠杆作用。强化政府投入保障政策。进一步加大对医共体建设的投入和经费保障，持续改善县级公立医院和乡镇（街道）卫生院设施、设备条件和财政支持力度，保障公立医疗机构的持续发展。实行差异化医疗服务价格政策。推进医疗服务价格改革，进一步拉开不同等级医疗卫生机构的门诊挂号费、检查费和手术费等方面的价格差距，引导老百姓多在基层医疗服务机构就医，杜绝小病大治。
３．２ 强化分级诊疗，构建居民就医新模式要整合区域医疗卫生资源，推动医共体内各级医疗卫生机构切实落实各自的功能定位，形成自上而下的分层次协作服务方式，实现首诊在基层、大病到医院、康复回社区的分级诊疗新体系。要推进基层医疗卫生机构差异化发展。借助医共体牵头医院的人才技术帮扶，结合地方疾病谱和自身优势努力打造特色专科，形成品牌效应，赢得群众信任，引导居民首诊在基层。要促进县级医院减量提质。完善县级医院与省市三甲医院合作办医目标管理机制，重点提升疑难复杂疾病诊治能力，提升区域内就诊率。通过预约诊疗、建立双向转诊绿色通道等措施，推动群众科学、方便就医。同时，要着力加强医共体内部管理、运行机制改革，消除不同层级医疗卫生机构在经营与管理、利益与目标的分歧［８］，建立起收益分享、风险共担的利益捆绑机制，让上级医院、基层医疗卫生机构和患者在分级诊疗就医模式中实现共赢。
３．３ 突出健康管理，提升群众健康获得感党的十九大报告提出，要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位、全生命周期的健康服务。医共体首先要在办医理念上实现从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，在不断提升医疗服务水平的基础上，拓展医疗服务内涵，更加注重健康管理。以加强预防少生病为服务导向，突出预防为主、防治结合，充分发挥中医药在防病治病中的独特优势，注重居民健康监测和慢性病的预防与管理，真正承担起区域内治疗、预防、健康教育、康复、保健、计划生育指导等各项医疗和公共卫生职能。医共体牵头医院要主动下沉优质医疗资源，做强基层医疗卫生机构，实现“关口前移，落实预防”，真正把签约居民的健康管好，提升居民疾病防控、有序就医的观念，让家庭医生真正成为百姓的健康守门人。同时，在评价医共体管理绩效时应加入更多的关于居民健康产出、居民满意度、居民人均期望寿命的健康指标，引导医共体树立“让百姓少生病、不生病、病有所医”的医改目标，真正建立起“健康共同体”，实现健康的共建共享［９］。
３．４ 强化行业监管，完善考核评价机制根据医共体建设的实际情况，做好管理工作，提升管理水平。通过引入第三方考评机制，组建专家考评团队，加强对医共体的绩效考核，突出县域就诊率、基层就诊率和下转率提升，以及医共体公共卫生职责履行、年人均就医次数和费用控制、双向转诊比例、运行绩效、医务人员廉洁从医、服务质量和社会满意度等考核指标，对不同成员单位绩效实行分级分类考核评价，考核结果作为财政补助、绩效工资总额核定的重要依据，与干部任用和院长薪酬挂钩，以此来加强行业监管，促进医共体建设可持续发展。
参考文献
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作者简介：黄胜利（１９７０－ ），男，浙江余姚市人，大学毕
业，主治医师，从事医改政策研究和医政管理工作。
（收稿日期：２０１７－１０－１５）