医保出重拳： 向以赚钱为中心的医疗行为亮剑！

一、“黑名单该向社会公开的必须公开”，让失信者寸步难行

 

6月6日，在国务院常务会议上，李克强总理强调指出：“黑名单该向社会公开的必须公开，该信息共享的必须共享，否则既是对广大消费者的不负责任，也是对诚实守信者的不负责任。” 当天会议确定了进一步建设和完善社会信用体系的措施。

在2014年的《政府工作报告》中，李克强总理就明确提出，要加快社会信用体系建设，推进政府信息共享，推动建立自然人、法人统一代码，对违背市场竞争原则和侵害消费者权益的企业建立黑名单制度。

 

 “建设社会信用体系，尤其对老百姓反映强烈的坑蒙拐骗、虚假广告等违法违规行为，要公开曝光、坚决整治，让失信者在全社会寸步难行。”推广告知承诺制，建立黑名单制度，强化信用约束，让失信者寸步难行，让守信者一路畅通。医院和医生的诊疗行为包括在内，凡是过度检查、过度用药（耗材）、过度治疗、过度住院等以赚钱为目的医疗行为均在此列。

 

二、福建“黑名单医生”制度走向全国，违规者将面临严惩

 

早在2016年10月，福建省医保办发文，专门打击骗取医保以及侵害患者权益的行为，其中关于对医院和医生的监管力度明显加大。明确要求违反下面规定的医生将被列入“黑名单”：一是违背医学本质、违反医学规范开“大处方”、“大检查”、“大化验”；二是收受药商回扣；三是和药商勾结，欺骗患者到指制定药店买回扣药品；四是恶意套用他人医师代码开具处方。

 

不仅如此，对于医院的违规行为，也列入“黑名单医院”：一是诱导、激励医生开“大处方”“大检查”“大化验“，导致过度医疗；二是制造假病历、分解住院、挂床住院、虚增就诊人次、虚开票据、虚假用药；三是单位领导及相关管理人员收受药商回扣。

 

近日，《常德日报》报道，常德市汉寿县启动了“黑名单医生”制度。汉寿县医保部门此次启动“黑名单医生”制度就是对医院、医生的恶意套保、骗保和以赚钱为目的医疗行为“说不”，建立“黑名单医生”制度，让医院和医生心生“敬畏”。凡是进入“黑名单医生”之列的医生，其信用都将大打折扣，限制其医保处方权，将在杜绝违规处方和防止套取医保资金等方面发挥作用。福建省医保办文件还要求，医保部门将对“黑名单医生”、“黑名单医院”、“黑名单药店”等拒付处方相对应的医保费用，所有被列入“黑名单”的单位、个人的相关信息都将在媒体上进行公布。随着诚信社会的建立，国家医保局的成立，常德市汉寿县等地的跟进，推进“黑名单医生”制度的力度将会越来越大。

 

三、医保将从监管医院向监管医生延伸，让违规医疗行为无处藏身

 

医保监管从医院进一步延伸到医生，这一举措在《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）中就明确提出。该文件明确提出：医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理支出，充分发挥医保在医改中的基础性作用，要强化医保对医疗服务行为的监管，完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量“双控制”，从单纯监管医疗机构转向对医保定点机构和医生的“双监管”。

 

该文件还指出，医保经办机构要全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统，确保信息安全。要积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构对医务人员的管理。

 

福建省医保办主任、财政厅副厅长、三明医改模式缔造者詹积富曾表示：“福建省建立全省医疗保障管理局和医疗保障基金管理中心，突出的是医疗保障管理要素的大整合，是全国第一个进行医疗保障管理体制大改革的省份，是朝着以健康为中心而进行的医疗保障要素的大整合。福建医保将充分发挥医保的基础和杠杆作用，从而倒逼和推进医疗机构运行机制的改革；倒逼改变现在医疗机构以赚钱为中心的机制；引导百姓合理就医；彻底改变现在‘九龙治水’的困难局面。”“三明医改”和“福建模式”充分发挥“互联网+”和智能监管作用，一旦被抓，违规医生和医保定点机构将被问责。

 

四、国家医保局挂牌成立以来工作“紧锣密鼓”，人民群众寄予更多期待

 

根据国务院改革方案，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民的基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合在一起，成立组建了国家医保局。

 

国家医保局其主要职责之一，就是严格控制医疗机构不合理的医疗费用支出，确保医保基金安全、健康运行。也就是说，医院和医生的医疗服务行为将受到医保部门越来越严格的监管。在加强对医务人员诊疗行为监管的同时，根据国家医保局的职责，药品价格虚高等都将会得到有效治理。

 

今年4月以来，国务院常务会议数度研究，出台多项新政，以期保障临床需求的抗癌药。李克强总理更是在6月20日的国务院常务会议上喊话，“抗癌药是救命药，不能税降了价不降。必须多措并举打通中间环节，督促推动抗癌药加快降价，让群众有切实获得感。”

 

国家医保局成立之后紧锣密鼓的开展工作。日前表示，即将对已纳入医保目录的抗癌药，开展专项招标采购；对尚在医保目录外的抗癌药，开展医保准入谈判，以量引导企业重新定价，督促推动抗癌药加快降价。近日媒体报道，国家医保局将开展2018年抗癌药医保准入专项谈判工作。就此次专项谈判工作召开了部分企业参加的沟通会，参会的10家外资企业和8家内资企业相关代表表示，将积极配合国家医保局做好本次谈判工作，体现企业的社会责任感，真正让患者用上好药、用得起药。相信国家医保局还会拿出更多百姓期待的高招、实招、好招，让群众有更多的切实的获得感。